La Belgique dispose d'un système de sécurité sociale couvrant la plupart des frais médicaux auxquels une personne est susceptible de devoir faire face un jour.

Malgré tout, les organismes assureurs ne prennent pas tous les frais en charge, et certains types de prestations n'entrent pas dans la nomenclature de l'INAMI.

Le Fonds spécial de solidarité (FSS) a été instauré en 1990 pour faire face à des situations exceptionnelles.

Il a été créé pour répondre à des demandes d'intervention dans le coût de prestations très onéreuses pour des personnes souffrant de maladies graves et qui, parce que peu fréquentes, ne sont pas reprises dans la nomenclature des soins de santé.

Son rôle est aussi d'innover dans la mesure où il prend en charge des prestations qui ne sont pas prévues dans la nomenclature, ni dans d'autres législations et qui, de ce fait, ne sont pas remboursables.

Les interventions du FSS ont été étendues aux enfants âgés de moins de 19 ans atteints de cancer, d'insuffisance rénale (dialyse) et d'autres maladies chroniques menaçantes pour la vie de l'enfant.


Quelles sont les conditions à remplir pour pouvoir bénéficier de l'intervention du Fonds ?

Il faut remplir toutes les conditions suivantes:

- il doit s'agir de prestations exceptionnelles, non encore indemnisées d'une quelconque manière par les mutuelles,

- il doit s'agir de prestations onéreuses,

- il doit s'agir de prestations visant à soigner une affection rare ? la notion de rareté est estimée en fonction du nombre de personnes atteintes par cette affection dans le pays. Actuellement, la notion de rareté fait référence à une maladie connue par moins de 5000 personnes en Belgique,

- il doit s'agir de prestations visant à soigner une affection portant atteinte aux fonctions vitales du malade, c'est-à-dire, présentant une menace pour le malade,

- il doit s'agir de prestations présentant une valeur scientifique et une efficacité reconnue, et ayant dépassé le stade expérimental,

- il doit s'agir de prestations ayant un caractère absolu sur le plan médico-social, c'est-à-dire, ne connaissant pas d'autre alternative,

- il doit s'agir de prestations prescrites par un médecin spécialiste, et inscrit à l'Ordre des Médecins,

En ce qui concerne les enfants âgés de moins de 19 ans atteints de maladies chroniques (Fonds Spécial de Solidarité bis), les coûts supplémentaires pour lesquels une intervention est demandée doivent :

- s'élever à au moins à 650 euros sur base annuelle (pas par année civile). Ce montant est à considérer comme un seuil minimum et non comme une franchise,

- n'avoir fait l'objet d'aucun remboursement dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé,

- avoir trait à des prestations de soins de santé qui répondent à quatre des critères classiques du FSS :

     - le traitement doit répondre à une indication présentant pour le bénéficiaire un caractère absolu sur le  plan médical (c'est-à-dire qu'il n'y a pas d'autre alternative de traitement).
     - le traitement doit présenter une valeur scientifique et avoir une efficacité largement reconnue.`
     - le traitement doit avoir dépassé le stade expérimental.
     - le traitement doit être prescrit par un médecin traitant autorisé à pratiquer la médecine en Belgique.

Les soins concernés par une intervention du FSS concernent autant les soins ambulatoires que les soins délivrés en milieu hospitalier, ainsi que ceux administrés à l'étranger (voir plus loin).

Où introduit-on la demande d'intervention ?

En bref, la procédure de demande d'intervention du FSS peut se faire avec l'aide de l'assistant(e) social(e) de la mutualité.

La demande est adressée par courrier recommandé auprès du Médecin-conseil de sa mutuelle.

Après analyse du dossier, le collège des Médecins-directeurs de l'INAMI décide d'accorder ou non l'intervention du Fonds Spécial de Solidarité.

Comment introduit-on la demande d'intervention?

Elle doit contenir les documents suivants:

- la prescription médicale sur un modèle de document disponible auprès des mutuelles,

- le rapport médical circonstancié permettant d'apprécier si les conditions évoquées ci-dessus sont remplies,

- le devis pour les soins futurs,
OU
la facture d'hospitalisation, complétée de la facture du fournisseur du matériel et de l'attestation du pharmacien de l'hôpital,
OU
la facture pour soins ambulatoires au nom du bénéficiaire,

- la déclaration sur l'honneur remplie par le bénéficiaire précisant que ce dernier ne peut prétendre à faire appliquer des droit en vertu d'une autre législation (accidents du travail, maladies professionnelles, accidents de droit commun, etc.) ou en vertu d'un contrat d'assurance individuel ou collectif (auprès de n'importe quelle compagnie d'assurance) ? ce formulaire de déclaration est également disponible auprès des mutuelles.

Quand introduire la demande ?

Au plus tard, trois ans après la prestation ? toute demande ultérieure est refusée automatiquement.

Cependant, une demande peut être renouvelée, si des nouveaux frais similaires sont exposés. La procédure est identique à celle décrite plus haut.

A combien s'élève l'intervention du Fonds ?

Il n'y a pas de règle fixe concernant l'indemnisation. Celle-ci dépend du type de prestation, et peut représenter soit l'intégralité des frais concernés, soit une partie, soit l'octroi d'une intervention forfaitaire.

Le Fonds Spécial de Solidarité peut aussi être interpellé pour la quote-part des frais médicaux, les frais de voyage et d'accompagnement d'une personne obligée de se déplacer hors de la Belgique pour se faire soigner.

Il faut pour cela que le cas soit digne d'intérêt.

Cela ne dispense en rien de l'obligation de demander l'accord préalable du Médecin-conseil, autorisation qui ne sera donnée que s'il est prouvé qu'un traitement similaire ne peut être administré en Belgique.

En ce cas, la demande doit contenir :

- des éléments déterminant le caractère digne d'intérêt de la situation,

- une évaluation des frais éventuellement sur base de devis,

- la décision du Médecin-conseil,

- un certificat médical motivant la nécessité d'un accompagnant,

- la déclaration sur l'honneur.

Les autres règles restent d'application.

Art 25 de la loi coordonnée du 14/07/1994 sur l'assurance obligatoire,

A.R. du 26/02/2001 en portant exécution et A.R. du 04/02/2004 (concernant les enfants malades chroniques).