Le cancer du col utérin et le cancer endométrial se développent dans le même organe, l'utérus. Malgré le fait que ces deux cancers présentent des caractéristiques propres, certains principes de traitement s'avèrent
cependant communs. C'est la raison pour laquelle nous en exposerons préalablement les grands principes.

Les stades débutants, c'est-à-dire un cancer limité à l'endomètre ou au col utérin, bénéficieront de la chirurgie. Celle-ci visera à enlever la tumeur avec des marges de sécurité adaptées à la situation. Pour ce faire, trois types d'interventions chirurgicales, appelées ?hystérectomies? sont envisageables:

• Hystérectomie extra-faciale type I.
L'utérus et le col utérin sont enlevés. Le paramètre n'est pas disséqué. Le vagin est incisé à sa jonction avec le col.

• Hystérectomie radicale modifiée type II.
L'utérus et le col utérin sont enlevés et le paramètre est disséqué à mi-distance entre le col et la paroi pelvienne.

• Hystérectomie radicale élargie type III.
L'utérus et le col utérin sont enlevés. Le paramètre est enlevé dans sa totalité. Le tiers supérieur du vagin est enlevé.

Si, lors de sa découverte, la tumeur s'est étendue au-delà du col ou de l'endomètre, la chirurgie ne permettra plus d'obtenir des marges de sécurité suffisantes. On préconisera dans ce cas un traitement radiothérapeutique local.

Les cancers du col utérin et de l'endomètre se propagent préférentiellement par voie lymphatique vers les ganglions pelviens. Dès lors, deux possibilités se présentent:

• Le cancer est débutant et les ganglions apparaissent normaux à l'œil nu. Dans ce cas, une dissection ganglionnaire pelvienne complète sera réalisée lors de l'intervention chirurgicale. Elle apportera
des éléments pronostiques considérables et permettra d'orienter les traitements complémentaires.

• On constate des ganglions suspects, dont la taille est supérieure à 2 cm. Dans ce cas, on n'enlèvera que les ganglions atteints. Cette première phase de traitement sera suivie d'une radiothérapie complémentaire dans le but de détruire les éventuelles cellules tumorales microscopiques résiduelles.

Le principe fondamental dans le traitement du cancer endométrial est l'hystérectomie totale avec enlèvement des annexes. En plus de cette opération, certaines femmes bénéficieront d'un traitement radiothérapeutique visant à réduire le risque de récidive locale et à supprimer des foyers tumoraux microscopiques au niveau des ganglions lymphatiques pelviens.

La combinaison optimale de ces deux techniques (chirurgie et radiothérapie) peut être individualisée en fonction des facteurs pronostiques présentés plus haut.
Pour cette raison, la radiothérapiepré-opératoire a fait progressivement place à un traitement chirurgical et à un traitement radiothérapeutique adjuvant (post-opératoire) dans des cas sélectionnés.

Stade I

Comme dit plus haut, le traitement premier sera une hystérectomie abdominale totale avec enlèvement bilatéral des annexes.

Le retrait des annexes est important puisqu'elles peuvent être le siège de métastases microscopiques. De plus, les femmes atteintes d'un adénocarcinome endométrial ont un risque plus élevé de développer un cancer ovarien.

L'intervention commence par une incision médiane sous le nombril. La cavité péritonéale est alors explorée systématiquement avec une attention particulière donnée à la palpation des ganglions le long de l'aorte et des ganglions pelviens, à la recherche de ganglions macroscopiquement suspects. Une hystérectomie totale de type I avec enlèvement bilatéral des annexes est ensuite réalisée.

Dans certains cas, des ganglions augmentés de volume et macroscopiquement suspects seront enlevés dès le début de l'intervention.

Si l'examen microscopique de ces ganglions confirme leur envahissement par des cellules cancéreuses, l'indication d'une radiothérapie externe, postopératoire est d'emblée posée.

La radiothérapie adjuvante améliore significativement le contrôle local de la tumeur. Selon les cas, elle a recours aux techniques suivantes:

- Irradiation du fond vaginal par curiethérapie (placement de matériel radio-actif dans le vagin).

- Radiothérapie pelvienne externe.

Stade II

Lorsque cliniquement, l'utérus mais également le col utérin sont envahis par un adénocarcinome endométrial, et que le reste du bilan métastatique est négatif, deux choix thérapeutiques sont possibles:

• Une hystérectomie radicale élargie avec enlèvement des ganglions lymphatiques pelviens visant à retirer non seulement l'utérus, mais également tout le tissu paramétrial à risque. Les traitements adjuvants (radiothérapie) seront administrés sur les mêmes bases que pour l'adénocarcinome endométrial de stade I.

• Curiethérapie (radiothérapie) pré-opératoire suivie d'une hystérectomie et d'un enlèvement des ganglions lymphatiques pelviens. Ce schéma repose sur le principe que la curiethérapie pré-opératoire détruira les
cellules cancéreuses du col utérin ainsi que des paramètres et permet donc la réalisation d'une chirurgie pelvienne moins radicale.

Stade III et IV

Un cancer endométrial peut être considéré comme avancé sur différentes bases:
• envahissement du vagin et des paramètres;
• masse suspecte dans les annexes;
• métastases à distance.

Dans ces cas, il est important d'individualiser au mieux le traitement. Si une extension locale prédomine, une chirurgie comme premier traitement n'est plus indiquée. Une association radiothérapie externe et curiethérapie sera d'abord administrée. Elles seront, selon la réponse, suivies ou non d'une opération chirurgicale. Si, localement, la maladie semble limitée à l'utérus, mais que des métastases à distance sont présentes, une hystérectomie sera réalisée afin d'éliminer la tumeur primaire et d'éviter les saignements. Le traitement adjuvant sera soit une hormonothérapie, soit une chimiothérapie, en fonction des caractéristiques des récepteurs hormonaux et de l'état de la malade.

Suivi du traitement

Après le traitement de première ligne, les patientes seront revues tous les 3 mois durant les 2 premières années, tous les 6 mois ensuite. Un examen clinique général, un examen gynécologique complet comprenant l'examen au spéculum, un frottis vaginal et un toucher rectal seront réalisés à chaque visite. Les investigations radiologiques ne seront effectuées qu'en cas de symptômes qui font suspecter une récidive.