Infertilité après la chimiothérapie ou radiothérapie

Certains traitements du cancer peuvent entraîner l’infertilité chez les hommes comme chez les femmes. L’infertilité sera temporaire chez certaines personnes et permanente chez d’autres. Heureusement, il existe des moyens de limiter le risque et des solutions si l’infertilité survient.

Parlez à votre oncologue

Il est important de discuter des possibilités avec votre oncologue à un stade précoce. Il existe de nombreuses possibilités... parlez-en avec votre oncologue !

Jeunes filles, femmes et hommes ne doivent pas avoir peur de soulever la question auprès de leur oncologue. Quand le patient tarde à aborder le sujet, il est parfois trop tard pour faire quelque chose.

Causes de l’infertilité

Radiothérapie

En cas d’irradiation dans la zone des organes génitaux, les faisceaux de rayons ne toucheront pas directement les ovaires ou les testicules. La fertilité ne sera donc pas mise en danger. Cependant, une très petite quantité d’irradiation peut tout de même atteindre les organes génitaux. Il est donc recommandé de reporter un éventuel projet de procréation pendant la cure de radiothérapie. Il va de soi que vous devez en parler avec votre médecin traitant.

Femmes

Il est parfois inévitable que les ovaires subissent une dose élevée d’irradiation, par exemple en cas de traitement du cancer du col de l’utérus. Dans ce cas, les ovaires peuvent perdre leur fonction au bout de quelques mois. En conséquence, les règles cessent et la femme devient infertile. Comme les ovaires ne produisent alors plus d’hormones, la ménopause survient plus tôt. 

Hommes

Il est parfois inévitable que les testicules subissent une dose élevée d’irradiation. Dans ces cas, les testicules peuvent perdre leur fonction. En conséquence, ils ne produisent plus de spermatozoïdes. En revanche, la production d’hormones se maintient souvent.

Chimiothérapie

En fonction du type de chimiothérapie, le fonctionnement des ovaires ou des testicules peut être perturbé. La réversibilité de cette stérilité variera d’une personne à l’autre. Un patient sera plus réceptif au médicament qu’un autre, un cancer sera plus virulent qu’un autre, etc.

Hommes

L’effet toxique de la chimiothérapie sur la production de spermatozoïdes dépend du produit et de la dose. La durée du traitement et la combinaison éventuelle avec d’autres agents chimiothérapeutiques déterminent les dommages définitifs causés à la production de spermatozoïdes et les chances de reprise de cette production. L’effet d’une médication abondante ne sont pas encore suffisamment connus.  

Les dommages se manifestent sous la forme d’oligospermie (peu de spermatozoïdes dans l’échantillon de sperme) ou d’azoospermie (absence de spermatozoïdes dans l’échantillon de sperme). L’hormone masculine (testostérone), produite par les cellules de Leydig, reste généralement à un niveau normal. Certains patients peuvent rencontrer une baisse de libido, mais la virilité à plus long terme est généralement préservée. À la reprise de la production de spermatozoïdes après un traitement anticancéreux, le risque existe également que les spermatozoïdes produits soient endommagés génétiquement. Ce n’est toutefois que théorique pour l’instant : cela n’a été prouvé que sur des animaux de laboratoire. En cas de grossesse survenant après un traitement anticancéreux, il n’est donc pas nécessaire de recourir à une interruption de grossesse. Un suivi de grossesse accru est cependant recommandé, avec éventuellement une ponction de liquide amniotique au quatrième mois de grossesse.

Chirurgie

Hommes

En cas de tumeur testiculaire (ou d’autres tumeurs malignes que la testostérone fait croître), il est éventuellement possible de procéder à l’ablation chirurgicale d’un ou des deux testicules. L’ablation d’un seul testicule n’entraîne pas de diminution notable de la fertilité, à la condition que l’intervention ne soit pas combinée avec une radiothérapie ou chimiothérapie. Le testicule restant augmentera souvent sa production en compensation et augmentera donc de volume. 

L’ablation des deux testicules, ou castration complète, entraîne la perte de la fertilité et de la production de testostérone.

Prévenir ou traiter l’infertilité

Adaptations en cas de radiothérapie

Chez les femmes qui souhaitent encore avoir des enfants, les ovaires peuvent parfois être placés plus haut dans le ventre. Ils se trouveront ainsi hors de la zone d’irradiation directe, ce qui préservera au maximum leur fonctionnement.

Si l’utérus s’est trouvé dans la zone d’irradiation, des complications peuvent survenir en cas de grossesse, du fait que l’utérus n’est plus suffisamment « flexible ».

Inhibition hormonale

Des chercheurs ont constaté que le traitement d’un lymphome hodgkinien causait moins de stérilité chez les jeunes patients que chez les adultes. Ce constat a les amenés à chercher une solution au problème d’infertilité du côté de l’inhibition hormonale. Ils partent de l’hypothèse selon laquelle le testicule adulte est plus résistant à la chimiothérapie en le mettant dans un état dit « prépubertaire » par une administration d’hormones. La méthode n’en est qu’au stade expérimental. Les dernières années, les doses d’agents chimiothérapeutiques ont été réduites et de nouvelles combinaisons de médicaments ont été administrées afin de réduire l’impact sur la production de spermatozoïdes.

Cryopréservation

Il est également possible de faire congeler des ovules, du tissu ovarien, des spermatozoïdes ou du tissu testiculaire avant l’entame du traitement. La cryopréservation consiste à congeler du tissu pour le replacer ultérieurement.

Femmes

Chez les femmes, on congèlera souvent un des deux ovaires. Le tissu congelé ne sera replacé que si l’on constate que l’ovaire resté en place ne fonctionne plus bien après le traitement et si la femme souhaite une grossesse active à ce moment.

La technique de la congélation de tissu ovarien est appliquée depuis plus de dix ans. Le replacement de tissu ovarien est une technique plus récente. Jusqu’à présent, dans le monde entier, moins de dix enfants sont nés après replacement de l’ovaire congelé. Le premier de ces enfants est né en 2004 à Bruxelles après que sa mère a été traitée pour un lymphome hodgkinien. 

À l’heure actuelle, la cryopréservation n’est généralement proposée que s’il y a plus de 50 % de risques d’infertilité. La congélation comporte en effet des inconvénients. Nous savons que la congélation et le replacement de tissu ovarien causent la perte de 60 à 75 % des ovules. Cet inconvénient de la congélation doit être apprécié au regard du risque d’infertilité. Imaginons qu’une femme ne soit pas devenue stérile à cause du traitement, mais que des ovules aient été perdus dans le processus de congélation. Dans ce cas, la cryopréservation a rendu la femme moins fertile et s’est avérée non nécessaire a posteriori.

Hommes

La congélation de spermatozoïdes reste actuellement la meilleure manière de préserver la fertilité des hommes à long terme, même s’il n’y a pas de garantie à 100 %. Les échantillons de sperme sont remis dans un réceptacle stérile à la banque de sperme, où ils sont conservés dans de l’azote liquide à une température de -196°C. Tous les processus biologiques sont ainsi interrompus. Les spermatozoïdes congelés ne peuvent ni vieillir ni mourir. Ils ne sont pas non plus exposés à des facteurs susceptibles de causer des dommages génétiques. C’est pourquoi on choisit parfois de fertiliser la femme avec des spermatozoïdes congelés même après la reprise de la production normale de spermatozoïdes.

La congélation de spermatozoïdes n’est malheureusement possible qu’à partir de la puberté, ce qui est problématique quand une tumeur maligne se présente à un plus jeune âge. Avant la puberté, il n’y a pas encore formation de spermatozoïdes. 

Des chercheurs sont récemment parvenus à isoler des cellules souches de tissu testiculaire d’animaux de laboratoire, à les congeler ensuite et à les regreffer après décongélation à des animaux qui avaient été rendus stériles par la chimiothérapie. Chez des animaux de laboratoire adultes, cela a abouti à une nouvelle multiplication des cellules souches et à la reprise partielle ou totale de la production de spermatozoïdes. Ces modèles pratiqués sur des animaux de laboratoire ouvrent de nouvelles perspectives pour l’être humain.

Placement familial et adoption

Le placement et l’adoption consistent essentiellement à placer un enfant dans une famille, soit volontairement soit sous la contrainte d’un juge de la jeunesse. Cette situation peut être temporaire (famille d’accueil) ou permanente (adoption). Quand les parents renient leur enfant volontairement, le placement est permanent et l’enfant peut être adopté. Il reçoit alors le nom des nouveaux parents et tous les droits d’un enfant naturel (notamment en matière d’héritage). 

Vous pouvez obtenir les coordonnées d’organisations spécialisées auprès des infirmiers en santé communautaire et des médecins spécialistes de la fertilité.

FIV et ICSI

Avec les propres cellules du patient

Lorsqu’une patiente ne parvient pas à tomber enceinte spontanément après un replacement de tissu ovarien, il est possible de recourir à la FIV.

En cas de baisse importante de la fertilité masculine suite à un traitement anticancéreux, il existe plusieurs possibilités de fertilisation avec le propre sperme du patient.

• Quand le nombre de spermatozoïdes s’est fortement réduit, des techniques comme l’insémination artificielle, la FIV ou l’ICSI peuvent apporter une solution.
• Quand l’éjaculation est devenue impossible, par exemple suite à l’ablation des ganglions lymphatiques, elle peut éventuellement être provoquée par électroéjaculation.
• Si l’éjaculation s’avère toujours impossible ou si au moins deux échantillons de sperme révèlent une absence totale de spermatozoïdes, il est parfois tout de même possible de trouver des spermatozoïdes dans le testicule. Une production très limitée de spermatozoïdes peut en effet avoir repris dans le testicule sans que les spermatozoïdes n’apparaissent dans le sperme. En prélevant de petits échantillons de tissu testiculaire, il est parfois possible de trouver des spermatozoïdes et de les utiliser pour fertiliser les ovules de la femme en laboratoire à l’aide de la technique ICSI.
• Quand il n’y a pas eu congélation de spermatozoïdes et qu’il est ensuite impossible de trouver des spermatozoïdes, il peut parfois être indiqué d’attendre la reprise de la production de spermatozoïdes. Si cette reprise n’a pas lieu au bout d’un certain temps, l’adoption ou l’utilisation de spermatozoïdes d’un donneur sont les seules possibilités d’avoir un enfant.

La congélation de spermatozoïdes comportait autrefois des inconvénients, mais ceux-ci sont désormais éliminés grâce aux techniques de fertilisation améliorées. Les spermatozoïdes peuvent toujours être endommagés par la congélation et la décongélation, ce qui réduit leur capacité fertilisante. Une technique telle que l’ICSI permet cependant d’injecter un seul spermatozoïde dans l’ovule, donc d’opérer de manière très sélective. Dans le passé, les spermatozoïdes devaient également satisfaire à des exigences de qualité très strictes. C’est beaucoup moins le cas aujourd’hui. Les hommes dont la qualité de spermatozoïdes a fortement diminué à la suite d’une tumeur maligne entrent aussi en ligne de compte. Là aussi, l’ICSI offre une solution. 

Une FIV avec ICSI donne une chance sur quatre de grossesse par tentative. La congélation d’un échantillon de spermatozoïdes permet de faire huit tentatives d’ICSI en moyenne.

Idéalement, cinq à dix échantillons doivent être congelés avant l’entame du traitement anticancéreux. Mais en cas d’urgence, un seul échantillon congelé peut suffire. La congélation se fait de préférence avant le traitement, mais elle est également possible pendant le traitement. Il y aura cependant un risque accru de dommages génétiques, donc de fausse couche ou de handicap à la naissance.

Fécondation assistée avec matériel génétique de donneur

Un couple dont l’homme a été rendu stérile par un traitement anticancéreux peut concevoir un enfant par insémination en utilisant des spermatozoïdes d’un donneur. Avec cette technique, appelée insémination artificielle avec don de sperme (IAD), les spermatozoïdes d’un donneur sont décongelés puis introduits dans le col de l’utérus de la femme au moment de l’ovulation.

Le don d’ovocytes est une autre possibilité si la fertilité de la femme ne peut pas être préservée.

Ménopause précoce après un traitement anticancéreux

Certains traitements entraînent un risque de ménopause précoce. Le moment où la ménopause survient dépend fortement de la chimiothérapie appliquée, mais il est souvent prévisible, ce qui permet de prendre des mesures. Le risque de ménopause précoce est surtout présent chez les femmes de plus de 30-35 ans (au moment de la chimiothérapie). Ces femmes remarqueront une absence de menstruation et pourront également rencontrer des symptômes de transition comme des bouffées de chaleur ou des douleurs pendant les rapports sexuels. Elles devront surtout être attentives aux points suivants : 

• Tant que la ménopause n’est pas avérée, continuez de prendre votre contraceptif. 

• Une ménopause précoce augmente le risque d’ostéoporose. Vous devrez peut-être prendre des comprimés de calcium et de vitamine D ou d’autres médicaments (par ex. des bisphosphonates). La densité minérale osseuse doit également être contrôlée. 

• D’autres mesures seront probablement nécessaires (hormones de remplacement, etc.). Parlez-en avec votre gynécologue. 

Hormonothérapie

Femmes

Pour les patientes qui ne souhaitent pas ou plus d’enfant et chez qui la ménopause intervient de manière précoce, un traitement de substitution d’œstrogènes peut être indiqué – pour autant qu’il n’y ait pas de contre-indication – jusqu’à l’âge de 46 ans au minimum et jusqu’à l’âge de 50 ans si elles le souhaitent, voire encore plus longtemps en cas de troubles particuliers. Il existe différentes possibilités.

Quand l’utérus n’est plus présent, un traitement de substitution d’œstrogènes suffit. Quelques exemples : 

• voie orale (par la bouche) : comprimés d’estradiol de 1 à 2 mg par jour (à prendre de manière continue) 

• voie nasale (par le nez) : Aerodiol®, deux pulvérisations de 150 µg une fois par jour

• voie transdermale (par la peau) : dispositif transdermique d’estradiol assurant un apport d 50 µg par jour (deux dispositifs par semaine)

• voie sous-cutanée (sous la peau) : estradiol s.c. tous les six mois : Meno-Implant®

Quand l’utérus est toujours présent, le traitement de substitution d’œstrogènes et de progestagènes peut être indiqué, pour autant qu’il n’y ait pas de contre-indication. Des hémorragies de privation peuvent se produire. Quelques exemples de préparations combinées adéquates pour un traitement hormonal de substitution : 

• avec hémorragies de privation : Trisequens®), Femoston® 1/10 ou 2/10

• sans hémorragies de privation : Femoston® 1/5 en continu ou Angeliq®

Chez les patientes ne désirant pas/plus avoir d’enfant et chez qui la ménopause précoce n’est pas avérée, un traitement hormonal de substitution et une contraception adéquate sont tous deux indiqués. Dans ce cas, la contraception et le traitement hormonal de substitution peuvent être combinés sous la forme d’un contraceptif oral. Il faut ici tenir compte des contre-indications (relatives) usuelles des contraceptifs oraux : âge supérieur à 40 ans, âge supérieur à 35 ans associé à la tabagie, ou risque accru de maladies vasculaires (par exemple après une radiothérapie du médiastin, comme c’est souvent le cas chez les patients hodgkiniens). 

• Le médicament de premier choix est un contraceptif oral à une phase de deuxième génération pour femmes de moins de 50 ans. Un exemple de préparation adéquate est Microgynon® 30. 

• Si les contraceptifs oraux sont contre-indiqués (mais pas le traitement hormonal de substitution), ou si les patientes préfèrent une autre forme de contraception, un traitement hormonal de substitution sous la forme d’une monothérapie d’œstrogènes peut être combiné à une autre forme de contraception fiable. Exemples : 

• monopréparation d’œstrogènes + dispositif intra-utérin Mirena®

• monopréparation d’œstrogènes + pilule progestative-préparation contraceptive (sous la forme de minipilule, d’injection contraceptive ou d’implant hormonal).

• L’utilisation de préservatifs ou d’un dispositif intra-utérin au cuivre doit être associée à un traitement hormonal de substitution.

Hommes

Lorsque les testicules ne produisent plus de testostérone, il se produit une perte de libido et un phénomène d’impuissance, ainsi qu’une réduction de la masse musculaire et d’autres conséquences de la baisse du niveau d’hormones masculines. Il est possible d’y remédier en administrant au patient des hormones masculines sous forme de comprimés, d’injections ou de patches. Ce traitement de substitution n’est évidemment envisageable que s’il n’y a plus de risque que la croissance des cellules cancéreuses reprenne.

Grossesse

Il est recommandé de prendre un contraceptif pendant et après le traitement. Prenez un contraceptif pendant la chimiothérapie et pendant minimum trois mois après le traitement.

Il est déconseillé de tomber enceinte pendant une chimiothérapie. Il est en effet possible que les cytostatiques (agents utilisés lors de la chimiothérapie) causent des dommages au futur enfant, même si des études récentes ont abouti à des résultats rassurants.

Il est également conseillé d’attendre un certain moment après la fin du traitement anticancéreux pour tomber enceinte.