Cancer de l'utérus (endomètre) - Traitements

Les traitements du cancer de l’utérus (de l’endomètre) nécessitent une coordination étroite entre différentes disciplines médicales et paramédicales car ils associent différents traitements qui sont utilisés seuls ou en association. En fonction des besoins, il s’agit de :

• chirurgie
• radiothérapie
• chimiothérapie
• hormonothérapie

La stratégie thérapeutique n’est jamais décidée par un seul médecin. Chaque patiente chez qui ce type de cancer de l’utérus est constaté, doit faire l’objet d’une Concertation Oncologique Multidisciplinaire (COM),  où sont réunis des médecins des différentes disciplines. Le choix du traitement est le fruit de cette COM. Chaque traitement est donc individualisé.

Le choix des traitements dépend :

• du stade d’évolution du cancer de l’utérus
• du type de cancer (hormonodépendant ou non)
• des risques de récidive

1. La chirurgie

Examens pré-opératoires 

La base du traitement du cancer de l'utérus est chirurgicale. Des examens pré-opératoires de routine seront réalisés (prise de sang, radiographie du thorax et électrocardiogramme). D'autres examens peuvent être indiqués, selon les cas :

• Une cystoscopie (visualisation de la vessie) et/ou une sigmoïdoscopie (visualisation de la partie terminale du côlon) sont nécessaires si un envahissement de ces organes est suspecté. 
• Un examen du gros intestin sera proposé s'il y a apparition récente de sang dans les selles ou une modification du transit intestinal.
• Un scanner de l'abdomen et du bassin, ainsi qu'une résonnance magnétique nucléaire permettent de préciser l'extension locale et métastatique.

Techniques chirurgicales

L'ablation de l'utérus s'appelle une hystérectomie. Parfois, d'autres organes autour de l'utérus sont également enlevés :

• le col de l'utérus
• les trompes de Fallope
• les ovaires

Les antécédents médicaux et la raison de l'opération influenceront la décision du médecin quant à l'hystérectomie la plus appropriée. 

Un cancer de l'endomètre de stade I

Le premier traitement du cancer de l'utérus sera une chirurgie : hystérectomie abdominale totale (l'utérus est enlevé en passant par une incision à la hauteur du "bikini" ou au milieu de l'abdomen) avec enlèvement bilatéral des annexes (ovaires et trompes). Le retrait des annexes est important puisqu'elles peuvent être le siège de métastases microscopiques. De plus, les femmes atteintes d'un adénocarcinome endométrial ont un risque plus élevé de développer un cancer ovarien. 

L'intervention commence par une incision médiane sous le nombril. La cavité péritonéale est alors explorée systématiquement en portant une attention particulière à la palpation des ganglions le long de l'aorte et des ganglions pelviens, à la recherche de ganglions macroscopiquement suspects. L’hystérectomie totale de type I est ensuite réalisée. Dans certains cas, des ganglions gonflés et macroscopiquement suspects seront enlevés dès le début de l'intervention. 

Si l'examen microscopique de ces ganglions confirme leur envahissement par des cellules cancéreuses, l'indication d'une radiothérapie externe et postopératoire est d'emblée posée. 

La radiothérapie adjuvante améliore significativement le contrôle local de la tumeur. Selon les cas, elle a recours à :

• l'irradiation du fond vaginal par curiethérapie (placement de matériel radioactif dans le vagin)
• la radiothérapie pelvienne externe

Un cancer de l'endomètre au stade II

Lorsque, cliniquement, l'utérus mais également le col utérin sont envahis par un adénocarcinome endométrial et que le reste du bilan métastatique est négatif, deux choix thérapeutiques sont possibles :

1. Une hystérectomie radicale élargie avec enlèvement des ganglions lymphatiques pelviens visant à retirer non seulement l'utérus, mais également tout le tissu paramétrial à risque. Les traitements adjuvants (radiothérapie) seront administrés sur les mêmes bases que pour l'adénocarcinome endométrial de stade I.
2. Une curiethérapie  pré-opératoire suivie d'une hystérectomie et d'un enlèvement des ganglions lymphatiques pelviens. Ce schéma, qui repose sur le principe de la curiethérapie pré-opératoire, détruira les cellules cancéreuses du col utérin ainsi que des paramètres (membranes traversées par l'uretère et les vaisseaux de l'utérus). Il permettra ensuite la réalisation d'une chirurgie pelvienne moins radicale.

Un cancer de l'endomètre aux stades III et IV

Un cancer de l’utérus peut être considéré comme avancé s'il y a : 

• envahissement du vagin et des paramètres
• masse suspecte dans les annexes
• métastases à distance

Dans ces cas, il est important d'individualiser au mieux le traitement. 2 scénarios se présentent :

1. Si une extension locale prédomine, une chirurgie comme premier traitement n'est plus indiquée. Une combinaison de radiothérapie externe et de curiethérapie sera d'abord administrée. Elles seront, selon la réponse, suivies ou non d'une opération chirurgicale. 
2. Si, localement, la maladie semble limitée à l'utérus, mais que des métastases à distance sont présentes, une hystérectomie sera réalisée afin de retirer la tumeur primaire et d'éviter les saignements. Le traitement adjuvant sera soit une hormonothérapie, soit une chimiothérapie, en fonction des caractéristiques des récepteurs hormonaux et de l'état de la malade.

2. L'hormonothérapie

L’hormonothérapie est utilisée pour ralentir la croissance des cellules cancéreuses endométriales. La patiente peut recevoir de la progestérone, qui contrecarre l’action des œstrogènes. Des médicaments permettent aussi de bloquer l’action ou la production des œstrogènes (Tamoxifène ou inhibiteurs de l’aromatase).

L’hormonothérapie peut être donnée seule (si la chirurgie et la radiothérapie sont contre-indiquées) ou en association avec les autres traitements du cancer de l’utérus. Les effets secondaires comprennent la rétention de liquide (œdème), un accroissement de l’appétit et une prise de poids.

3. Le traitement des récidives du cancer de l’utérus

Le traitement des récidives du cancer endométrial sera, une fois encore, individualisé. Certaines règles importantes sont suivies lors des décisions thérapeutiques.

La chirurgie a une place très limitée pour les femmes :

• présentant une récidive tardive limitée au fond vaginal
• ayant subi une radiothérapie adjuvante dans le passé
• avec un bilan métastatique extra-pelvien négatif

Cependant, certaines techniques chirurgicales peuvent leur être proposées.

Le traitement de toute autre récidive débutera par une hormonothérapie à base de progestatifs à haute dose. Si la réaction est positive, le traitement par progestatifs sera continué indéfiniment. Sinon, une chimiothérapie sera proposée.

Lisez-en plus sur les différents traitements.