Cancer de la peau (mélanome) - Traitements

Les traitements d’un cancer de la peau nécessitent une coordination étroite entre différentes disciplines médicales et paramédicales car ils associent, en fonction des besoins, chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et immunothérapie. Ces différents traitements peuvent être utilisés seuls ou, si nécessaire, en association.

Par ailleurs, la stratégie thérapeutique n’est jamais décidée par un médecin isolé. Chaque patiente chez qui l’on découvre un mélanome devrait idéalement faire l’objet d’une Concertation Oncologique Multidisciplinaire (COM), où sont réunis des médecins des différentes disciplines. Le choix du traitement est le fruit de cette COM. Tout traitement de cancer de la peau est donc individualisé.

1. Chirurgie

Le traitement d’un mélanome commence toujours par son enlèvement chirurgical. Sur base de l’épaisseur de la tumeur, les médecins évaluent la quantité de peau qu’il faut encore éliminer tout autour de la lésion. Ce que l’on nomme l’excision définitive a généralement lieu sous anesthésie locale, parfois sous anesthésie générale, en particulier lorsqu’une “plastie cutanée” est requise. 

Plastie cutanée 

Si on a recours aux traitements chirurgicaux, la quantité de peau enlevée entraîne parfois une plaie opératoire large, qu’il n’est pas possible de refermer en la suturant simplement de bout à bout. On procède alors à une greffe de peau. Habituellement, on utilise à cette fin un morceau de peau prélevé sur la cuisse. Ce prélèvement laissera une légère cicatrice. 

Prélèvement des ganglions lymphatiques régionaux

Le liquide tissulaire et d’éventuelles cellules cancéreuses en provenance de la tumeur parviennent en premier lieu dans les ganglions lymphatiques. Si la personne présente un ganglion lymphatique gonflé dans la zone de drainage du cancer de la peau (habituellement ces ganglions sont situés au niveau du cou, de l’aisselle ou de l’aine) une opération sera également nécessaire à ce niveau. On enlève, pour examen microscopique, ce ganglion hypertrophié et on prélève généralement par la même occasion les autres ganglions lymphatiques avoisinants. Il est en effet possible que ceux-ci contiennent des cellules cancéreuses. Cette opération a habituellement lieu sous anesthésie générale. Les ganglions sont ensuite examinés au microscope pour vérifier s’ils sont envahis ou non.

Si les ganglions lymphatiques situés à proximité du mélanome ne se révèlent pas gonflés à la palpation, un examen du ganglion sentinelle est parfois nécessaire. Le ganglion sentinelle est le premier ganglion lymphatique régional susceptible d’être atteint par les cellules cancéreuses. Le repérage, l’exérèse et l’examen de ce ganglion au microscope permettent la mise en évidence d’éventuelles métastases microscopiques. Si tel est le cas, les autres ganglions lymphatiques de cette même zone doivent également être enlevés et examinés. Par contre, si le ganglion sentinelle est indemne, ce ne sera pas nécessaire.

Effets secondaires de la chirurgie

Après un prélèvement de ganglions lymphatiques régionaux, il se peut qu’une accumulation de lymphe apparaisse à proximité de la cicatrice. Il s’agit d’un problème temporaire. La lymphe est éliminée par la pose d’un drain (un tuyau d’évacuation) ou par ponctions (aspiration).

Après enlèvement des ganglions lymphatiques régionaux de l’aine, la cicatrisation est parfois un peu plus difficile.

Certains patients souffrent, quelques temps après l’opération, d’un gonflement du bras ou de la jambe, provoqué par une perturbation résiduelle de l’évacuation de la lymphe (oedème lymphatique). En fonction de la sévérité de l’oedème lymphatique, on déterminera la meilleure manière de le réduire (drainage par massages, pressothérapie, bas de contention).

2. Radiothérapie

Dans certains cas de cancer de la peau, le médecin conseille d’irradier la tumeur, l’emplacement où se situait la tumeur ou les métastases. Les traitements radiothérapeutiques permettent de détruire totalement ou partiellement les cellules malignes. Les cellules cancéreuses tolèrent généralement moins bien la radiothérapie que les cellules saines et se réparent plus difficilement.

L’irradiation est administrée à l’endroit précis où se situe la tumeur ou les métastases du cancer de la peau. Le traitement est donné pendant plusieurs semaines, sous forme de courtes séances de radiothérapie habituellement quotidiennes. L’irradiation proprement dite ne dure que quelques minutes et n’est pas ressentie.

Effets secondaires de la radiothérapie

La radiothérapie peut engendrer des effets secondaires à court, moyen ou long terme. Dans la zone irradiée, on peut par exemple constater une “brûlure” de la peau comparable à un coup de soleil sévère. Habituellement, la peau guérit dans un délai de quatre à six semaines après la fin du traitement.

La fatigue constitue un autre effet secondaire fréquent. Souvent, cette fatigue persiste jusqu’à plusieurs semaines après la fin du traitement. Les éventuels autres effets secondaires dépendent de l’endroit irradié. Le radiothérapeute pourra vous en dire plus à ce sujet et vous donnera des conseils pour atténuer ces effets indésirables.

3. Chimiothérapie

Plus un mélanome est épais, plus le risque que des cellules tumorales se soient propagées par voie sanguine augmente. Elles peuvent ainsi toucher divers autres organes (poumon, foie, cerveau). En général, une chimiothérapie est alors proposée. L’objectif de ce traitement est d’enrayer l’évolution du cancer de la peau ou de soulager les symptômes.

Lors d’une chimiothérapie, on administre au patient des médicaments, appelés cytotoxiques, qui attaquent les cellules qui se divisent. Par l’intermédiaire du sang, ces substances circulent dans tout le corps et peuvent ainsi atteindre les métastases installées à distance du cancer de départ.

Effets secondaires de la chimiothérapie

La chimiothérapie peut perturber la production de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes sanguines dans la moelle osseuse. Il en résulte alors une fatigue intense, un risque d’infections ou de saignements. Différents traitements permettent de corriger ces effets temporaires.

D’autres effets secondaires désagréables tels que des nausées, des vomissements ou des troubles intestinaux peuvent se présenter. Ici aussi, des traitements existent pour les soulager. La fréquence et l’intensité de ces désagréments varient en fonction de la sorte de chimiothérapie et de la sensibilité individuelle des patients.

4. Perfusion d’un membre isolé 

Lorsque l’on diagnostique un mélanome fortement développé au niveau de la peau sur un bras ou une jambe, ce patient peut se voir proposer un traitement plus intensif. La circulation sanguine au niveau du bras ou de la jambe est temporairement isolée de celle du reste du corps au moyen d’un cœur-poumon artificiel. Ensuite, le membre concerné est “lavé” pendant une heure et demie avec des médicaments cytostatiques.

Le dosage des médicaments peut, de cette manière, être nettement plus élevé que lors des administrations classiques à l’ensemble de l’organisme. En effet, grâce à la circulation artificielle en boucle dans un seul membre, la chimiothérapie ne risque pas d’endommager les organes sensibles (moelle osseuse, reins, etc.). Ce traitement du cancer de la peau est administré sous anesthésie générale et dure quelques heures en tout.

Effets secondaires de la perfusion d’un membre isolé

À la suite de ce traitement, les malades souffrent quelquefois d’accumulation de liquides et de raideur musculaire. Des symptômes ressemblant à une légère brûlure de la peau peuvent également survenir. Ces symptômes sont habituellement passagers. 

5. Immunothérapie

Ce type de traitement vise à renforcer les mécanismes de défense immunitaire du patient vis-à-vis des cellules cancéreuses encore présentes après les autres traitements du cancer de la peau ou en cas de rechute. De fortes doses d’Interféron peuvent être administrées dans ce but, mais leurs effets secondaires ne sont pas négligeables.

Différents essais de vaccinations thérapeutiques sont en cours, dans le cadre de recherches cliniques. Par ailleurs, un nouveau traitement d’immunothérapie (Ipilimumab) améliore fortement la survie de certains patients atteints d’un mélanome avec métastases. Mais ce traitement s’accompagne d’effets secondaires parfois intenses.

Effets secondaires de l’immunothérapie

Les effets secondaires de l’immunothérapie varient en fonction du type de médicament utilisé. Il s’agit le plus souvent de symptômes semblables à ceux d’une grippe, tels que: 

• sensation d’apathie généralisée
• frissons, forte fièvre
• nausées et vomissements
• réduction des fonctions hépatiques et rénales
• œdèmes, par exemple au niveau des poumons ou des membres

En raison de l’importance de ses effets secondaires, l’immunothérapie ne convient pas à tous les patients.

6. Nouveaux traitements ciblés

Issue de la recherche fondamentale, une nouvelle génération de médicaments est testée, dans le cadre de recherches cliniques, face aux mélanomes.

Comme leur nom l’indique, ces nouveaux traitements du cancer de la peau agissent de façon très spécifique. Ils sont dirigés contre une « cible » précise au niveau des cellules cancéreuses. La présence de ces « cibles » est indispensable pour que le traitement agisse. Or, tous les cancers n’en sont pas porteurs. C’est pourquoi une sélection très précise des patients doit être réalisée avant d’envisager ce type de traitement.