Cancer de la prostate - Traitements
Le traitement d’un cancer invasif requiert une coordination étroite entre différentes disciplines médicales et paramédicales. Et indépendamment des besoins liés au cancer, il faut aussi tenir compte de divers soins médicaux et non-médicaux pour le patient. C’est la raison pour laquelle la stratégie thérapeutique n’est jamais fixée par un seul médecin. Le profil de chaque patient est discuté lors d’une Consultation Oncologique Multidisciplinaire (COM), à laquelle sont présents des médecins spécialisées dans différentes disciplines ainsi que des experts d’autres domaines (par ex. soins infirmiers, psychologues, diététicien…).
Cette approche permet de mettre en place le traitement qui convient le mieux à chaque patient. Les médecins établissent un traitement sur mesure, en fonction de chaque situation spécifique, et qui prend en compte différentes variables :
- le type de cancer
- le stade (le degré de progression) du cancer
- la situation générale de la santé du patient
Les traitements du cancer
Il existe plusieurs types de traitements appliqués séparément ou en combinaison. En fonction des décisions prises en COM (et donc e.a. en fonction du type de cancer), un ou plusieurs de – mais rarement tous – ces traitements seront appliqués :
Le traitement du cancer de la prostate
Le trajet de soin optimal est déterminé en COM. Ce qui suit est un aperçu des options les plus fréquemment utilisées.
Un schéma de traitement est établi en fonction du stade de la maladie, de l'âge et de l'état général du patient. 3 options sont envisageables :
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attente et surveillance (surveillance active)
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proposition d’un traitement curatif
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proposition d’un traitement palliatif
Surveillance active
L’avantage de la surveillance active est de retarder voire d'éviter le traitement curatif et par conséquent les inconvénients et effets secondaires qui y sont associés. La surveillance active peut être recommandée si le cancer est petit et peu agressif car, en cas de besoin, un traitement efficace pourrait encore être proposé ultérieurement.
La surveillance active implique que le patient devra consulter régulièrement son médecin. Celui-ci suivra le taux de PSA au fil du temps et cherchera d’éventuelles modifications au toucher rectal. Il faudra vraisemblablement réaliser plusieurs fois des biopsies pour déterminer si le cancer reste stable ou se met à progresser. En cas de progression importante, le médecin proposera vraisemblablement la mise en route d’un traitement.
Les inconvénients de la surveillance active résident principalement dans l'anxiété liée à la répétition des tests de contrôle et dans l'inconfort / la douleur des biopsies.
Traitements curatifs
Les traitements visant la guérison définitive du patient sont appelés traitements curatifs. Cette guérison définitive est possible, à condition que la tumeur soit limitée à la prostate, sans envahissements à distance. Plusieurs options sont envisageables.
- Chirurgie "classique"
- Chirurgie laparoscopique
- Traitement par radiothérapie (externe ou implants radioactifs)
- Traitement par ultrasons
Traitements palliatifs
Les traitements du cancer de la prostate palliatifs sont destinés à ralentir fortement l'évolution de la maladie ou à soulager un malade confronté à des symptômes pénibles.
L'hormonothérapie est le principal traitement palliatif des cancers de la prostate, mais elle est parfois utilisée de façon temporaire dans le cadre du traitement curatif, en complément d'une chirurgie ou d'une radiothérapie.
La chirurgie
La chirurgie est fréquemment utilisée pour des traitements du cancer de la prostate. Le type de chirurgie pratiqué dépend principalement du stade du cancer ainsi que d’autres facteurs comme l’âge, l’état de santé général et l’espérance de vie de l’homme traité. Ce traitement s’accompagne d’un risque d’incontinence urinaire, d’impuissance ou de rétrécissement des voies urinaires. Les effets secondaires de la chirurgie dépendent du type d’intervention effectué et de la dextérité du chirurgien.
Une tumeur localisée à " moyen risque " ou à "haut risque" peut être traitée par prostatectomie radicale. Celle-ci se pratique surtout par chirurgie classique (c’est-à-dire par voie ouverte). D’autres techniques existent également, comme la chirurgie par laparoscopie ou encore assistée par un robot opératoire.
Chirurgie classique
C'est surtout aux hommes relativement jeunes et en bonne santé que l'on propose ce type d'intervention. L'opération commence habituellement par l'enlèvement et l'analyse microscopique immédiate des ganglions lymphatiques. Si le cancer ne s'est pas propagé aux ganglions à proximité de la prostate, on procède à son ablation complète et à celle des vésicules séminales. On parle alors de prostatectomie radicale. C'est actuellement une technique chirurgicale de référence, malgré le risque de séquelles non négligeables.
Chirurgie laparoscopique
Considérée à l'heure actuelle comme expérimentale, la prostatectomie laparoscopique (assistée par un robot) est régulièrement proposée en lieu et place de l'opération classique. Il est en effet possible d'enlever la prostate sans ouvrir l'abdomen, mais en introduisant les instruments nécessaires via de petits trous pratiqués dans la paroi abdominale. Bien qu'elle ne convienne pas à tous les cas, cette technique présente plusieurs avantages :
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incisions beaucoup plus petites
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pertes de sang moins importantes
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récupération plus rapide de la continence urinaire
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hospitalisation plus courte
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moins de rétrécissements ultérieurs des voies urinaires (sténose urétrale)
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La radiothérapie
Si l'examen microscopique de la prostate enlevée indique des marges chirurgicales envahies par les cellules cancéreuses, ou si le PSA ne tombe pas à 0 après l’opération, il subsiste encore des cellules cancéreuses soit dans la région opérée, soit à distance (métastases non décelées par les examens de stadification). Dans ce cas, un traitement par radiothérapie peut être proposé quelques semaines après l'intervention chirurgicale. Chez certains patients, la radiothérapie peut aussi s’envisager seule, sans opération préalable.
La radiothérapie externe
Elle consiste à traiter le cancer de la prostate en irradiant la prostate au moyen de rayons de très haute énergie provenant d'une source située à l'extérieur du corps.
Les cellules saines ont des mécanismes de réparation qui leur permettent généralement de survivre à l'irradiation. Ces mécanismes réparateurs sont moins efficaces dans les cellules cancéreuses, ce qui les rend plus vulnérables à l'action des rayons. La radiothérapie vise donc à détruire les cellules cancéreuses tout en endommageant le moins possible les tissus sains.
Les nouveaux appareils de radiothérapie permettent de construire des champs d'irradiation très précis et complexes, qui concentrent un maximum de rayons sur les zones à traiter tout en épargnant les tissus avoisinants. Ce traitement n'exige pas d'anesthésie ni d'hospitalisation. Par contre, il demande de nombreux allers et retours entre le domicile et l'hôpital puisque la radiothérapie externe s'administre par courtes séances quotidiennes pendant plusieurs semaines d'affilée. En général, il s’agit de 30 à 35 sessions de 10 minutes.
La radiothérapie externe est souvent responsable d’une fatigue croissante au fil du traitement. Elle entraîne un risque d’irradiation et de brûlure de la vessie et du rectum. Elle peut également être la cause d’une impuissance.
La radiothérapie interne
La radiothérapie interne, aussi appelée curiethérapie ou brachythérapie, est un traitement local du cancer de la prostate qui a pour but de détruire les cellules cancéreuses au moyen de rayons produits par des implants radioactifs (sous forme de fils ou de grains) placés de façon temporaire ou définitive dans la prostate. En cas d'implants définitifs, ceux-ci perdent très rapidement leur radioactivité.
La radiothérapie interne est administrée en un ou quelques jours d'hospitalisation et sous anesthésie. Ses indications sont plus limitées que pour l'irradiation externe. Les implants radioactifs sont également responsables d’une irritation locale des voies urinaires (urétrite).
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L'hormonothérapie
L'hormonothérapie peut êtreassociée à des traitements curatifs pour augmenter les chances de guérison. Mais elle est surtout utilisée comme principal traitement palliatif du cancer de la prostate.
Contrairement à la radiothérapie, qui cherche à tuer rapidement les cellules cancéreuses, l'hormonothérapie a pour but de bloquer ou de ralentir fortement leur développement et d'entraîner leur élimination à plus long terme en créant un milieu hormonal qui leur est défavorable.
Comme traitement du cancer de la prostate, l’hormonothérapie s’accompagne principalement de bouffées de chaleur et d’une diminution de la puissance sexuelle ou d’une impuissance. Certains patients rapportent des plaintes diverses (nausées, éruptions cutanées, fatigue, fonte musculaire, anémie, etc.). Dans de rares cas, on constate une gynécomastie (gonflement des mamelons). Un autre effet secondaire de l’hormonothérapie est ce que l’on appelle « syndrome métabolique ». Dans ce cas, prise de poids, augmentation du cholestérol dans le sang et hypertension augmentent le risque de problème cardiaque.
Il existe plusieurs méthodes d'hormonothérapie, à savoir la castration et les anti-androgènes.
La castration
Bloquer la production des hormones masculines (testotérone) est aujourd'hui le traitement de première ligne pour le cancer de la prostate avec métastases.
Cette production de testostérone peut être bloquée au moyen d'un médicament agissant sur les hormones LH et LHRH, qui sont responsables du déclenchement de la production de testotérone. Il existe deux catégories de mécidaments :
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les antagonistes de l'hormone LHRH qui bloquent d'emblée la production de testostérone dans les testicules.
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les analogues de l'hormone LHRH qui stimulent la production de testostérone pendant une brève période, puis la bloque après 3-4 semaines. Une augmentation de la testostérone survient tout d’abord, qui est contrée par l'administration orale d'un médicament anti-androgène pendant le premier mois du traitement.
Ces traitements sont donnés à vie ou jusqu’à ce que le cancer recommence à progresser.
Les anti-androgènes
Ces médicaments, qui se prennent par voie orale, bloquent partiellement les récepteurs androgènes sur et/ou dans les cellules concernées (prostate en l'occurrence). Ces médicaments sont intéressants pour les patients qui ne sont pas atteints par de nombreuses métastases et qui veulent éviter les inconvénients de la castration, tout en étant conscients d'une efficacité moindre par rapport à la castration.
De nouveaux modes d'administration sont en cours d'évaluation, dans l'espoir d'augmenter la durée d'efficacité de l'hormonothérapie et de mieux respecter la qualité de vie des patients. C'est ainsi que la possibilité d'un traitement intermittent (castration chimique avec ou sans anti-androgènes) est à l'étude. Si son intérêt se confirme, il permettrait une amélioration de la qualité de vie pendant les intervalles sans hormonothérapie.
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Chimiothérapie
Lorsqu’un cancer de la prostate devient résistant à l’hormonothérapie, un traitement par chimiothérapie peut être proposé pour ralentir l’évolution de la maladie et soulager les symptômes.
Traitement HIFU
Le traitement HIFU (High Intensity Focused Ultrasounds ou Ultrasons Focalisés Transrectaux) est un traitement qui existe depuis quelques années, mais qui n'a pas encore tout à fait trouvé sa place dans l'éventail des traitements généralement appliqués.
Il consiste à concentrer des ultrasons sur une petite partie de la prostate (+/- 25 mm de long sur 2 mm de large) où la température atteindra 80°. Les ultrasons sont délivrés par une sonde échographique dont la tête de tir est introduite dans le rectum (la partie terminale du gros intestin). Les cellules cancéreuses sont tuées par le choc thermique.
Une autre technique appelée cryothérapie fonctionne plus ou moins suivant le même principe. Ici, une sonde est introduite dans la prostate pour détruire les tissus par congélation.
Ces deux types de traitements ne sont généralement proposés que dans le cadre d'une étude, ou si les autres techniques ne sont pas applicables.
Effets secondaires des traitements
Tous les traitements des cancers de la prostate sont susceptibles de provoquer des effets secondaires plus ou moins fréquents, durables et désagréables.
Certains effets secondaires peuvent être progressivement résolus ou améliorés par des traitements appropriés (kiné urinaire en cas d’incontinence, traitement médicamenteux de certaines impuissances). Pour certains cas d’incontinence résistante, il est possible de mettre en place un sphincter artificiel ou un ‘‘AdVance male sling’’ (une bande qui soutient le sphincter et l’urètre).
Dernière adaptation le: 4/07/2017