Cancer de la vessie - Traitements
Les traitements les plus fréquemment choisis dans le cadre d’un cancer de la vessie , seuls ou en association, sont les suivants :
- la chirurgie (utilisée pour une tumeur à croissance superficielle, un CIS ou une tumeur infiltrante)
- les lavages de la vessie par chimiothérapie ou BCG
- le traitement au laser
- la chimiothérapie
- la radiothérapie
Ces traitements nécessitent donc une coordination étroite entre différentes disciplines médicales et paramédicales.
Par ailleurs, la stratégie thérapeutique n’est jamais décidée par un seul médecin. Chaque patient souffrant d’ un cancer de la vessie, doit faire l’objet d’une Concertation Oncologique Multidisciplinaire (COM), où sont réunis des médecins des différentes disciplines. Le choix du traitement est le fruit de cette COM. Chaque traitement est donc individualisé.
Le but du traitement
- Le traitement curatif vise la guérison du patient
- Le traitement adjuvant suit et complète l'action d'un premier traitement, dans le but d'augmenter les chances de guérison
- Le traitement palliatif vise à ralentir l'évolution du cancer de la vessie et/ou à en soulager les symptômes
En général, face à un cancer de la vessie, un traitement curatif est préconisé lorsque la tumeur se limite à la vessie et un traitement palliatif est mis en place en présence de métastases en dehors de la vessie.
Des traitements selon le type de cancer
Nous parlerons uniquement du traitement des cancers de la vessie les plus fréquents :
Différents facteurs influencent le choix du traitement, comme le stade du cancer. Celui-ci est déterminé par le nombre de tumeurs présentes dans la vessie ainsi que le degré de malignité de la tumeur. L’état général du patient joue aussi un rôle.
Les traitements des tumeurs à croissance superficielle
Le plus souvent, le traitement curatif des tumeurs à croissance superficielle peut s'effectuer selon trois techniques.
1. Lavage vésical
Le lavage vésical par des médicaments peut être administré après une opération ou seul, lorsqu'il n'est pas indispensable d'opérer. Tant l'ablation de la tumeur que le lavage vésical ont lieu par voie endoscopique (via l'urètre).
En général, un lavage vésical a lieu dans les deux semaines qui suivent l'opération. Ce traitement du cancer de la vessie se déroule en ambulatoire (sans hospitalisation). Les lavages sont administrés selon un schéma défini à l'avance et déterminé par le stade de la tumeur et le nombre de tumeurs détectées. La fréquence des lavages dépend du médicament (produit de lavage) utilisé, soit :
- des cytostatiques (chimiothérapie)
- un liquide contenant du BCG (immunothérapie)
Lavage vésical avec des cytostatiques
Les cytostatiques tuent les cellules qui se divisent. Ils sont particulièrement actifs sur les cellules qui se multiplient rapidement, comme les cellules cancéreuses, et moins sur les cellules saines. Au cours d'un lavement vésical, les cytostatiques séjournent pendant une à deux heures dans la vessie. Comme ces médicaments agissent également sur les cellules saines de la muqueuse vésicale, des effets secondaires peuvent se manifester :
- présence de sang dans les urines
- mictions fréquentes et/ou douloureuses
Après l'arrêt du traitement du cancer de la vessie, la muqueuse cicatrise et, en général, les symptômes disparaissent.
Lavage vésical avec un liquide contenant du BCG
Le BCG est un vaccin à base d'une solution de bacilles tuberculeux atténués qui s'avère également actif en cas de cancer de la vessie. Lorsqu'il est introduit directement dans la vessie, le BCG semble être surtout efficace contre la forme superficielle de ce cancer. Le mécanisme d'action exact du BCG demeure inconnu. Il renforcerait les défenses immunitaires de l'organisme contre les cellules cancéreuses. Les effets secondaires de ces traitements sont :
- présence de sang dans les urines
- mictions fréquentes et/ou douloureuses
- légère élévation de température (fièvre) environ un à deux jours après le lavage au BCG
Ces symptômes augmentent avec le nombre de lavages. Habituellement, ils disparaissent rapidement après la fin de ce traitement du cancer de la vessie.
Chez un faible pourcentage de patients (environ 4 %), les effets secondaires sont plus sévères : forte fièvre, beaucoup de sang dans les urines et, chez les patients de sexe masculin, une inflammation de la prostate. Ces symptômes se traitent en général aisément. Quelquefois, il est nécessaire de reporter les lavements encore prévus, très rarement de les arrêter définitivement.
Déroulement du lavage vésical
Le déroulement est identique pour les deux produits de lavage.
- Un cathéter est introduit par l’urètre jusque dans la vessie du patient. Par ce cathéter, la totalité de l'urine est éliminée.
- Un liquide de lavage est injecté dans la vessie par le cathéter. Pour être certain que les médicaments atteignent toute la surface de la paroi vésicale pendant le lavage, il arrive que le patient doive rester couché un petit moment dans différentes positions (sur le dos, le ventre, le côté gauche et le côté droit). Pendant le lavage, il est préférable de boire le moins possible.
- Le produit est généralement évacué en urinant. Le liquide est cependant recueilli et éliminé de manière appropriée.
- Pour éliminer les éventuels résidus du produit de lavage, l’urètre peut être rincée à l’eau distillée à la fin du traitement.
2. Opération chirurgicale
Le traitement de référence pour ce type de cancer de la vessie est l'ablation chirurgicale de la tumeur par endoscopie. L'opération seule peut s'avérer suffisante, mais elle est parfois suivie d'un lavement vésical. S'il est nécessaire d'enlever l'entièreté de la vessie par un autre type d’opération, le chirurgie procède par la même occasion soit à la création d’une voie de sortie artificielle de l'urine appelée stomie urinaire, soit à la création d’une néo-vessie.
L'intervention chirurgicale qui a lieu via l'urètre porte le nom de "résection transurétrale de vessie" ou RTU (transurethral resection ou TUR en anglais). Pour cela, le patient doit habituellement rester quelques jours à l'hôpital. L'opération se déroule généralement sous anesthésie loco-régionale (la partie inférieure de l'abdomen est insensibilisée) ou générale.
Après une opération, il y a une forte probabilité (60 à 70 %) que la tumeur réapparaisse au cours de l'année qui suit. Ce phénomène porte le nom de récidive. Plus la tumeur est maligne, plus la probabilité de récidive est élevée. Pour réduire ce risque de récidive, on procède à un lavage de la vessie par des médicaments. Après un tel traitement du cancer de la vessie, la tumeur a moins de chances de récidiver ou il lui faut plus longtemps avant de réapparaître.
Dans un chapitre à part, vous découvrez plus d’infos générales sur la chirurgie.
3. Traitement au laser
Les patients présentant une ou plusieurs tumeurs à croissance superficielle dans la vessie peuvent parfois bénéficier d'un traitement au laser, par cystoscopie.
Le laser utilise des rayons lumineux particuliers capables de détruire les cellules. Le traitement se fait à l'aide d'un cystoscope que l'on introduit jusque dans la vessie. Les rayons laser sont émis par un appareil et amenés, via le cystoscope, jusque dans la vessie. Au moyen du cystoscope, le médecin peut déterminer avec précision l'emplacement atteint par les rayons laser dans la vessie.
Les rayons laser brûlent les cellules superficielles tout en ne causant qu'un minimum de dommages à la paroi vésicale. Au cours de ce type de traitement, il n'y a donc que très peu de sang qui est libéré dans la vessie.
Ce traitement du cancer de la vessie est peu douloureux et peut en principe avoir lieu en ambulatoire.
Les traitements d'un carcinome in situ (CIS)
1. Lavage vésical
Le traitement curatif du carcinome in situ consiste en des lavages de la vessie avec des cytostatiques ou avec un liquide contenant du BCG.
2. Chirurgie
Si le carcinome in situ n'a pas disparu après les lavages vésicaux, une ablation chirurgicale de la vessie peut finalement s'avérer nécessaire. En fonction du type de carcinome in situ, une ablation chirurgicale de la tumeur est parfois directement possible. On pratique alors une résection transurétrale (RTU).
3. Radiothérapie
La radiothérapie est rarement utilisée à ce stade de la maladie.
4. Laser
Les patients souffrant d’un carcinome in situ peuvent parfois bénéficier d'un traitement au laser, par cystoscopie.
Les traitements d'une tumeur infiltrante
Les patients atteints d'une tumeur infiltrante dont la croissance est limitée à l'épaisseur de la paroi vésicale recevront un traitement curatif. Par contre, lorsque des métastases du cancer de la vessie sont détectées, le spécialiste conseillera un traitement palliatif.
Traitement curatif
Chaque fois que possible, les patients se verront conseiller une ablation chirurgicale de la vessie. Il s'agit d'une opération importante. L’opération est souvent précédée ou suivie par de la chimiothérapie. Lorsqu'un patient n'est pas en excellente condition physique ou est trop âgé, une telle opération peut présenter un risque accru. Il est alors préférable de lui conseiller une radiothérapie.
1. Chirurgie
Pendant l'intervention, quelques ganglions lymphatiques autour de la vessie sont retirés. Ils seront immédiatement examinés au laboratoire par un anatomopathologiste pour y déceler la présence éventuelle de cellules tumorales. La suite de l'intervention dépend des résultats de cet examen.
a. Si aucune cellule tumorale n’est trouvée dans les ganglions lymphatiques
L'opération se poursuit et le chirurgien procède à l'ablation de la vessie.
- Chez les hommes, la prostate, les vésicules séminales et parfois aussi l'urètre sont retirés par la même occasion.
- Chez les femmes, outre la vessie et les ganglions lymphatiques, l'utérus et l'urètre sont également retirés. En fonction de la localisation de la tumeur, il est parfois également nécessaire d'éliminer une partie du vagin.
Pour qu'il puisse continuer à évacuer ses urines, le patient subit alors une stomie urinaire (cf. infra). Pour augmenter l’efficacité du traitement du cancer de la vessie, l’opération est souvent précédée ou suivie par de la chimiothérapie.
b. Si des cellules tumorales sont présentes dans les ganglions lymphatiques
Il est fort possible que l'on renonce alors à poursuivre l'opération. La chirurgie, dans ces conditions, présente plus d'inconvénients que d'avantages. Dans ce cas, la vessie n’est donc pas retirée. Par contre, un traitement palliatif sera proposé.
Traitement palliatif
Lorsque la maladie n'est plus limitée à la vessie, mais que des métastases sont également présentes en d'autres endroits de l'organisme, le patient se voit proposer un traitement palliatif. Le principal objectif d'un tel traitement est de ralentir l'évolution du cancer de la vessie et de soulager les symptômes qui en résultent, comme la douleur. À cet effet, votre médecin peut proposer :
- une radiothérapie (irradiation externe)
- une chimiothérapie
- ou l'administration d'analgésiques (médicaments antidouleur).
1. Radiothérapie
Grâce à l'irradiation, il est possible de détruire totalement ou partiellement les cellules cancéreuses. Celles-ci tolèrent moins bien l'irradiation que les cellules saines. En effet, les cellules cancéreuses endommagées ne se réparent pas ou pratiquement pas alors que les cellules saines se réparent habituellement bien.
La radiothérapie peut être appliquée sous forme d'irradiation externe ou d'irradiation interne.
- Lors d'une irradiation externe, le rayonnement est émis par un appareil depuis l'extérieur, et traverse les tissus jusqu'à la tumeur.
- Lors d'une irradiation interne, du matériel radioactif est implanté pendant un laps de temps limité dans la tumeur ou à proximité immédiate de celle-ci (ceci nécessite une intervention chirurgicale préalable)
Dans le cadre des traitements du cancer de la vessie, l'irradiation externe est le plus souvent choisie.
Découvrez plus de détails sur la radiothérapie.
2. Chimiothérapie
La chimiothérapie est le traitement du cancer par des médicaments spécifiques, les cytostatiques. Ceux-ci perturbent le développement des cellules cancéreuses et sont capables de les détruire. Ces médicaments sont administrés par Baxter ou pris par la bouche. Il ne s’agit donc pas ici d’un traitement local par lavages de la vessie, mais bien d’un traitement général.
Vivre avec une stomie urinaire ou une néo-vessie
Après l'ablation de la vessie, l'urine ne peut plus être éliminée de l'organisme par les voies naturelles. Le chirurgien crée alors, dans la plupart des cas, une stomie urinaire (voie de sortie artificielle de l’urine au niveau de l’abdomen). Parfois, il est possible de reconstituer une "néo-vessie".
Stomie et réservoir urinaire incontinent
Pour réaliser ce réservoir urinaire (vessie artificielle), le médecin utilise un morceau d'intestin grêle long d'une quinzaine de centimètres. Ce morceau d'intestin est fermé à une extrémité pour former une sorte de poche, une pseudo-vessie. Les deux uretères seront raccordés à cette poche. Ensuite une ouverture à travers la peau du ventre (stomie) est réalisée, juste sous la poche, pour relier l'ouverture de la poche à l'extérieur.
Cette poche est ensuite suturée à la peau de l'abdomen. L'endroit de la suture à la peau porte le nom de stomie urinaire. Cette opération porte également le nom de déviation urinaire de Bricker ou, en langage courant, de "vessie de Bricker".
Ce réservoir est dépourvu de mécanisme de fermeture. L'urine s'écoule donc directement vers l'extérieur. Autour de la stomie urinaire ainsi créée, une poche collectrice est fixée qui récoltera l'urine. Celle-ci s'écoule donc continuellement depuis les reins, via les uretères, jusque dans le réservoir, puis s'évacue spontanément dans la poche placée à l'extérieur.
Stomie et réservoir urinaire continent
Pour réaliser un réservoir urinaire continent ou une stomie urinaire continente, le chirurgien se sert d’un morceau de gros intestin et/ou d'intestin grêle d'une cinquantaine de centimètres de long pour fabriquer un réservoir. Ensuite, les deux uretères sont raccordés à ce réservoir d'une manière particulière, afin de créer un système de vanne. Grâce à cela, le reflux de l'urine de la poche vers les uretères est rendu pratiquement impossible.
Le réservoir est relié à la peau de l'abdomen et fixé à celle-ci de manière à former une valve qui empêche l'écoulement spontané de l'urine vers l'extérieur.
La vidange du réservoir est effectuée par le patient lui-même au moyen d'un cathéter. Ceci doit se faire au moins quatre fois par jour. L'avantage de cette méthode est que le patient n'a plus besoin de porter en permanence une poche collectrice fixée à l'abdomen. Malheureusement, il n'est pas toujours possible de créer une stomie urinaire continente.
Apprenez-en plus sur les stomies urinaires.
Néo-vessie
Dans certaines situations spécifiques, il peut arriver qu’une seule partie de la vessie soit retirée. Dans ce cas, un "réservoir à urine" est créé dans la portion terminale de l'intestin grêle, la première partie du gros intestin ou les deux. Ce "réservoir" est séparé du reste de l'intestin et raccordé aux uretères (canaux qui conduisent l'urine des reins à la vessie).
Si le sphincter (muscle autour de l'orifice d'un organe, assurant l'ouverture et la fermeture de celui-ci) de la vessie reste opérationnel, il est raccordé au réservoir, ce qui permet une forme plus naturelle de rétention et d'évacuation des urines. Malheureusement, il n'est possible de créer une néo-vessie que chez un pourcentage limité de patients.
