Cancers du sein - Traitements

Le traitement du cancer du sein nécessite une coordination étroite entre différentes disciplines médicales et paramédicales car il associe, en fonction des besoins, chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie et nouveaux traitements ciblés. Ces différents traitements peuvent être utilisés seuls ou, plus souvent, en association.

Le choix d'un traitement particulier dépend de différents facteurs, dont les plus importants sont :

• le type de cancer du sein ;
• l'envahissement ou non des ganglions ;
• la présence ou non de récepteurs hormonaux à la surface des cellules cancéreuses ;
• la présence ou non de métastases dans d’autres organes ;
• l'âge de la personne et son état général.

Par ailleurs, la stratégie thérapeutique n’est jamais établie par un seul médecin. Chaque patiente chez qui un cancer du sein est découvert fait l’objet d’une Concertation Oncologique Multidisciplinaire (COM), où se réunissent des médecins des différentes disciplines. Le choix du traitement est le fruit de cette COM. Chaque traitement est donc individualisé.

Les effets des traitements du cancer du sein ne se limitent pas strictement aux cellules cancéreuses. Les tissus sains peuvent aussi être touchés, ce qui explique l'apparition d'effets secondaires dont l'intensité varie souvent d'une personne à l'autre. La plupart des effets secondaires s'atténuent avec le temps et disparaissent après l'arrêt du traitement. Dans certains cas, il est nécessaire de recourir à la prise de médicaments afin de maîtriser les effets indésirables. Les effets secondaires sont pris en charge par traitement.

1. La chirurgie

La chirurgie est souvent le premier traitement appliqué en cas de découverte d'un cancer du sein. Autant que possible, le chirurgien tentera de préserver le sein en procédant à une ablation limitée. Celle-ci est toujours complétée de l'enlèvement d’un ou plusieurs ganglions situés sous le bras (au niveau de l’aisselle). Ce procédé porte le nom de curage ganglionnaire. Pour les petites tumeurs, on peut repérer puis enlever le premier (ou les premiers) ganglion qui draine cette zone. Cette technique porte le nom de « ganglion sentinelle ». Si le ganglion sentinelle est indemne de cellules cancéreuses, il n’est alors pas nécessaire d’enlever les autres ganglions situés en profondeur.

La présence de ganglions envahis par les cellules cancéreuses conditionne en grande partie les traitements complémentaires. Selon les caractéristiques de la tumeur, différentes techniques sont envisageables.

La mammectomie radicale 

Cette intervention chirurgicale, aussi appelée mastectomie, correspond à l'enlèvement complet du sein. Après une mammectomie radicale, une prothèse externe en tissu léger est proposée à la patiente au moment du retour à domicile pour lui offrir  une silhouette équilibrée.

(Photo : voir brochure)

La tumorectomie

ll s'agit d'une ablation chirurgicale de la tumeur et d'une partie des tissus sains qui l'entourent. Si nécessaire, des prélèvements plus larges, appelés "recoupes chirurgicales", sont réalisés afin d'enlever une marge de sécurité suffisante tout autour de la tumeur. Cette chirurgie conservatrice permet de conserver le sein.

(photo : voir brochure)

La quadrantectomie (aussi appelée mammectomie partielle) correspond à une tumorectomie de plus grande taille.

Effets secondaires de la chirurgie

Les symptômes les plus fréquents qui résultent de l'intervention chirurgicale pour un cancer du sein sont, du côté du sein opéré :

• une sensation de raideur des muscles du cou, du bras et de l'épaule ;
• des fourmillements au niveau de la main ;
• la possibilité d'un hématome ou d'une infection de la plaie ;
• des troubles de la sensibilité au niveau de la cicatrice et du sein (séquelles tardives).

L'enlèvement des ganglions situés sous le bras (creux axillaire) est responsable, chez certaines femmes, d'un gonflement du bras et de la main du côté du sein opéré. Ce phénomène s'appelle "gros bras" ou "lymphoedème". Le traitement fait appel essentiellement à la kinésithérapie spécialisée (drainage lymphatique) puisqu'il n'existe pas de médicament efficace qui permette de faire disparaître ce problème. Ce risque peut cependant être fortement diminué lorsqu'il est possible de ne prélever qu'un petit nombre de ganglions pour examen microscopique (technique du ganglion sentinelle).

2. La radiothérapie

Ce type de traitement du cancer du sein utilise des rayons de très haute énergie capables de détruire les cellules cancéreuses.

Objectifs de la radiothérapie

Comme la chirurgie, la radiothérapie est un traitement local du cancer du sein, c'est-à-dire qu’elle permet d’agir directement sur la zone touchée par les cellules cancéreuses. Elle est utilisée, en fonction des cas, pour :

• diminuer les risques de récidive locale de la maladie après une chirurgie ;
• permettre la conservation du sein dans les meilleures conditions ;
• traiter directement la tumeur lorsqu’une opération n’est pas possible ;
• irradier les différentes zones ganglionnaires autour du sein lorsque le curage ganglionnaire par chirurgie a montré de nombreux ganglions envahis.

Les techniques d'irradiation

La radiothérapie peut être appliquée selon deux techniques. En fonction du diagnostic, ces deux traitements de cancer du sein peuvent être combinés.

La radiothérapie externe

Les rayons sont produits par un appareil situé à l'extérieur du corps. Elle ne nécessite généralement pas d'hospitalisation. Les rayons sont administrés 5 jours par semaine, pendant plusieurs semaines d’affilée. Dans certains cas particuliers, une irradiation peut être administrée pendant l'opération chirurgicale (technique dite du Mobetron).

La radiothérapie interne

La source de rayons est placée dans de fins tubes implantés temporairement dans le sein. Cette forme de radiothérapie nécessite quelques jours d'hospitalisation.

Approches particulières

Certains types de cancers du sein demandent des approches particulières. Ainsi, le carcinome lobulaire in situ ne fait qu’augmenter le risque de développer ultérieurement un cancer invasif. Le plus souvent, sa découverte ne requiert pas de traitement radiothérapeutique ni même de chirurgie, mais une surveillance attentive.

Radiothérapie et prothèse 

Idéalement, la pose d'une prothèse mammaire devrait être réalisée un an après la radiothérapie. En effet, on observe des modifications de la structure de la peau dans les mois, voire les années qui suivent le traitement par rayons. La radiothérapie est possible sur une prothèse déjà en place (dans le cas d'une récidive). 

Effets secondaires de la radiothérapie

Lors du traitement contre le cancer du sein, l'irradiation irrite les tissus sains situés dans la zone traitée et provoque :

• une atteinte de la peau (semblable à une brûlure légère) ;
• des démangeaisons ;
• une peau sèche (les cellules les plus superficielles de la peau se détachent) ;
• des pigmentations.

Au fil des nombreuses séances de radiothérapie, les patientes peuvent ressentir une fatigue générale qui s’installe progressivement. Parmi les autres effets secondaires, on peut aussi rencontrer un gonflement du sein ou l’apparition, après plusieurs années, d'un réseau de petits vaisseaux sanguins superficiels dilatés (télangiectasies). Une rougeur de la peau (érythème) au niveau des plis peut également se présenter, surtout lorsque le sein est volumineux et affaissé.

Ces réactions peuvent être aggravées par des lésions de la peau préexistantes (mycoses) ou lors de l'application de produits cosmétiques, surtout s'ils contiennent de l'alcool.

Quelques conseils pratiques afin de limiter ces inconvénients :

• Lavez la région traitée par les rayons à l'eau claire, tiède, et sans savon.
• Évitez les déodorants, les produits pour la peau, les sparadraps sur la zone à traiter.
• Appliquez un talc au niveau du creux axillaire (sous les bras) et sous le sein pour assécher ces régions qui transpirent naturellement.
• Portez des (sous-)vêtements amples et évitez de porter un soutien-gorge.
• Protégez la peau par une chemisette en coton.
• Après la fin de la radiothérapie, utilisez des crèmes cosmétiques pour traiter la rougeur, les chatouillements, la sécheresse et la pigmentation de la peau.

3. La chimiothérapie

Contrairement à la chirurgie ou à la radiothérapie qui sont des traitements locaux, la chimiothérapie utilise un ou plusieurs médicaments qui seront diffusés dans l'ensemble de l'organisme. Selon la situation, elle est administrée avant ou, le plus souvent, après la chirurgie.

Quand elle est administrée après la chirurgie, les médecins parlent de chimiothérapie adjuvante. Ce terme signifie que la chimiothérapie est destinée à détruire les cellules cancéreuses présentes dans d’éventuelles micro-métastases indécelables, ou dans des métastases avérées, et qui ne sont pas concernées par les traitements locaux. Le traitement par chimiothérapie commence habituellement au cours du premier mois qui suit la chirurgie.

Il arrive plus rarement que la chimio précède la chirurgie dans le but de réduire le volume tumoral et de permettre une opération moins intrusive. Dans ce cas, on parle de chimiothérapie néoadjuvante.

Effets secondaires de la chimiothérapie

Les médicaments utilisés contre le cancer du sein détruisent les cellules cancéreuses mais également un certain nombre de cellules saines qui ont la propriété de se multiplier rapidement. C'est le cas essentiellement des cellules de la moelle osseuse (la moelle osseuse produit les globules rouges, globules blancs et plaquettes), des cellules qui tapissent les parois du tube digestif et des cellules qui assurent la croissance des cheveux.

Les principaux effets secondaires de la chimiothérapie sont donc :

• une fatigue générale, souvent liée à une diminution du nombre de globules rouges (anémie) ;
• une sensibilité plus grande aux infections, liée à une diminution du nombre de globules blancs, pouvant nécessiter la prise d'antibiotiques ;
• un risque de saignements et d'apparition d'hématomes, lié à la diminution du nombre de plaquettes ;
• des nausées, des vomissements, une perte de l'appétit, liés à une atteinte des cellules du tube digestif (des médicaments permettent d'atténuer ces symptômes) ;
• une chute des cheveux (on peut essayer de la prévenir par le port d'un casque réfrigérant).

4. L'hormonothérapie

Tout comme la chimiothérapie, l’hormonothérapie est un traitement adjuvant du cancer du sein qui complète le traitement chirurgical. Elle a pour but de réduire le risque de métastases et diminue aussi le risque ultérieur de nouveau cancer du sein. L'hormonothérapie bloque la production ou l’action de certaines hormones, afin de ralentir ou de stopper la croissance des cellules cancéreuses.

Une tumeur hormonosensible

Tous les cancers du sein ne réagissent pas à l’hormonothérapie. Ce traitement n’est utile que si le cancer est« hormonosensible ». C’est le cas lorsque les cellules cancéreuses présentent à leur surface des récepteurs hormonaux (qui permettent aux hormones de se fixer à la surface des cellules). Ces récepteurs sont assimilés à des serrures dont l'ouverture par la clé adéquate (en l'occurrence une hormone de la classe des œstrogènes) stimule la multiplication des cellules cancéreuses. Des examens en laboratoire permettent de détecter la présence ou non de récepteurs hormonaux à la surface des cellules cancéreuses.

Les médicaments d'hormonothérapie

L'hormonothérapie consiste à administrer des médicaments (sous forme de comprimés et/ou par injection) qui empêchent l'action des hormones, afin de supprimer l'influence de celles-ci sur la multiplication des cellules. C'est une technique utilisée notamment contre le cancer du sein.

Parmi ces médicaments, citons deux grandes catégories :

Les SERM (de l'anglais« Selective Estrogen Receptor Modulators »)
Ils entrent en compétition avec les œstrogènes en prenant leur place au niveau des récepteurs hormonaux, empêchant ainsi l’hormone d'exercer son effet sur les cellules cancéreuses. Le principal médicament de cette catégorie est le tamoxifène, qui se prend sous forme de comprimés. Bien qu'il donne lieu à relativement peu d'effets secondaires, certaines patientes mentionnent des nausées, des bouffées de chaleur, des irrégularités des règles. Un risque légèrement augmenté de cancer de l'endomètre (utérus) a aussi été établi. Ce risque pourrait être plus marqué en cas d'administration prolongée. Une surveillance gynécologique annuelle par échographie est conseillée.

Les IA (inhibiteurs de l'aromatase)
Les anti-aromatases empêchent l'action d’une enzyme appelée « aromatase », qui contribue à la production d’œstrogènes (hormones favorisant la multiplication de certaines cellules cancéreuses). Ces médicaments sont utilisés pour bloquer la production d'œstrogènes dans différents tissus (graisse, foie, muscle, sein) après la ménopause. 

Enfin, une autre technique consiste à supprimer par chirurgie ou radiothérapie externe les organes qui produisent les hormones (les ovaires et les glandes surrénales). Dans le langage médical, cette procédure porte le nom de "castration". 

Effets secondaires de l'hormonothérapie

Les anti-œstrogènes entraînent chez une femme jeune des symptômes caractéristiques de la ménopause:

• bouffées de chaleur 
• transpiration abondante 
• changements brusques de l'humeur 
• insomnies
• ... 

5. Les thérapies ciblées

Les thérapies ciblées font partie des traitements adjuvants, tout comme la chimio- ou l'hormonothérapie. Elles sont utilisées en complément à l'intervention chirurgicale. Elles ont pour but de s'attaquer aux cellules cancéreuses qui se sont détachées de la tumeur originelle (cellules métastasiques).

Dans le cas du cancer du sein, les molécules les plus souvent utilisées dans le cadre des thérapies ciblées sont le trastuzumab (Herceptine), le pertuzumab (Perjeta) et le bevacizumab (Avastin).

Environ 1 cancer du sein sur 5 est 'HER2 positif'. Cela signifie que les cellules cancéreuses présentent à leur surface des protéines HER2/neu. L'Herceptine fonctionne généralement bien sur ces patientes, au contraire des autres.

Cliquez ici pour en savoir plus sur les thérapies ciblées en général.

La reconstruction après les traitements du cancer du sein

Chirurgie réparatrice

À qui s'adresse la chirurgie réparatrice ?

L'amélioration et la sécurité des techniques chirurgicales de reconstruction ainsi que les bénéfices physiques et psychologiques potentiels font que cette forme de chirurgie peut être proposée à toutes les patientes traitées par mammectomie. Toute femme, quel que soit son âge ou le degré d'avancement de son cancer du sein peut, si elle le souhaite, être candidate à une reconstruction.

À quel moment faut-il l'envisager ?

Généralement, un délai de plusieurs mois après l'opération initiale (mammectomie) est respecté avant de procéder à une reconstruction. Il est cependant possible de reconstruire le sein en même temps que la mammectomie. Le plus souvent, le sein est reconstruit après la fin des traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie. Dans certains cas, le choix de la technique ultérieure de reconstruction est fait avant la mammectomie, ce qui permet au chirurgien d'adapter le tracé de ses incisions au cours de l'intervention.

Rappelons que l’auto-surveillance des seins doit être poursuivie, même en cas de reconstruction mammaire, car une récidive du cancer du sein n'est pas impossible. Demandez à votre médecin quel type de surveillance est indiqué en fonction de la reconstruction pratiquée.

La reconstruction par prothèse

La condition primordiale pour choisir ce type de reconstruction est la qualité de la peau. Celle-ci doit être adéquate en quantité et en souplesse. Une peau trop fine mènera cette reconstruction à l'échec à plus ou moins brève échéance. Une peau de bonne qualité est donc indispensable pour accueillir la prothèse en toute sécurité et donner au sein un galbe suffisant.

Plusieurs types de prothèses existent actuellement sur le marché, notamment celles dont l'enveloppe en silicone contient du gel de silicone ou du sérum physiologique.

Prothèse simple

Elle est glissée sous le muscle grand pectoral et le muscle grand dentelé de manière à éviter autant que possible la formation d'une capsule rigide (coque) donnant au sein un aspect figé. Le volume fixe de ces prothèses est un inconvénient car il ne s'adapte pas à un amaigrissement ou à un gain de poids.

Prothèse par expansion tissulaire

L'expansion tissulaire consiste à implanter un ballon sous la peau ou sous un muscle et à le gonfler progressivement pendant plusieurs semaines jusqu'à obtenir un volume suffisant et un galbe mammaire adéquat. Ce type de reconstruction ne peut être utilisé que si la peau est saine et possède toutes les propriétés d'élasticité, c'est-à-dire que le cancer du sein n'a pas été traité par des rayons.

Le principal avantage de cette technique : il s'agit d'une opération beaucoup plus légère que celle nécessaire pour une reconstruction par lambeaux musculo-cutanés.

Les principaux inconvénients de cette technique :

• La procédure d'expansion est longue et parfois désagréable.
• Le sein reconstruit est peu ou pas mobile.
• Le sein ne suit pas l'évolution naturelle d'affaissement de la poitrine avec l'âge.

La reconstruction par tissu vivant

La reconstruction par lambeau de muscle de l'abdomen

Le chirurgien peut décider de transférer un des muscles du ventre appelé le "grand droit", ainsi que de la peau et de la graisse, pour reconstruire le sein. Il s’agit de la technique dite du "TRAM". Les patientes sont souvent séduites par cette technique parce qu'en une seule opération, elles bénéficient d'une reconstruction mammaire et d'un ventre plat. Cependant, ce n’est pas une « petite » opération et le risque d’hernie au niveau du ventre ne doit pas être négligé.

La reconstruction par lambeau cutané du grand dorsal 

La technique consiste à utiliser la peau située au niveau des aisselles. Il s’agit de la technique dite "Fleur de lys". Cette zone de peau est taillée en 3 "pétales" vascularisés par le muscle grand dorsal. Après les traitements du cancer, le sein est reconstitué grâce à ce tissu. 

La reconstruction par lambeau libre

Il existe d'autres zones permettant le prélèvement de tissus pour la reconstruction d'un sein. Citons, à titre d'information, le muscle grand dorsal opposé au sein opéré ou le grand fessier. Ces différents lambeaux ont été imaginés pour limiter le prélèvement musculaire sur la paroi du ventre.

Avantages de la reconstruction par tissu vivant :

• La reconstruction est définitive.
• Le sein est souple, naturel dans sa forme et dans sa consistance.
• La quantité de graisse dont il est constitué évolue naturellement en fonction des prises ou des pertes de poids.
• Le sein reconstruit vieillit avec le corps et la symétrie est donc beaucoup plus stable dans le temps qu'avec une prothèse.

Symétrisation et reconstruction du mamelon

Des seins symétriques

La symétrisation consiste en une réduction ou une augmentation du sein opposé. Quand elle est nécessaire ou choisie par la patiente, on la réalise au minimum trois mois après la reconstruction pour permettre au sein reconstruit de prendre son galbe et son volume définitifs. On pratiquera alors en même temps la reconstruction du mamelon du sein reconstruit.

Le mamelon

La reconstruction du mamelon est généralement pratiquée plusieurs semaines, voire plusieurs mois après la reconstruction du sein. Ce délai est nécessaire aux nouveaux tissus pour se mettre en place, ce qui empêche de positionner trop précocement le mamelon.

La reconstruction du mamelon est réalisée soit :

• grâce à la technique du tatouage (cas le plus fréquent) ;
• à l'aide de tissu prélevé (sur la face interne des cuisses, à l'arrière des oreilles ou même au niveau de la vulve).